医療事務の仕事の中でも重要な業務の一つがレセプト（診療報酬明細書）の作成と提出です。医療機関が保険診療分の診療報酬を請求するために必要な書類ですが、「毎月10日に提出するレセプトはいつの診療分なのか」「提出前にどのような確認をしているのか」が気になる方も多いでしょう。この記事では、レセプト提出までの流れを初心者にもわかりやすく解説します。
レセプトとは何か
レセプトとは、患者が受けた診療内容や検査、処置、投薬などをまとめた診療報酬明細書のことです。
医療機関は健康保険組合や協会けんぽ、市町村国保などに対して、保険負担分の医療費を請求するためにレセプトを作成します。
患者が窓口で支払うのは医療費の一部であり、残りの保険負担分はレセプトを通じて請求されます。
毎月10日に提出するレセプトは何月分？
一般的には、前月1日から月末までの診療分を翌月10日頃までに提出します。
例えば6月10日頃に提出するレセプトは、5月1日から5月31日までの診療内容をまとめたものです。
| 提出月 | 対象となる診療期間 |
|---|---|
| 6月 | 5月1日～5月31日 |
| 7月 | 6月1日～6月30日 |
| 8月 | 7月1日～7月31日 |
このように、基本的には前月分を翌月に請求する仕組みになっています。
提出前に医療事務が行う確認作業
レセプトは作成したらすぐ提出するわけではありません。
医療事務担当者は診療内容や保険情報、算定点数に誤りがないか確認します。
保険証番号の間違い、病名漏れ、算定ミスなどがあると返戻や査定の対象になるため、提出前のチェックは非常に重要です。
近年はレセプトコンピュータによる自動チェック機能もありますが、最終的には人の目による確認が欠かせません。
レセプト点検で確認される主な項目
レセプト点検では次のような内容が確認されます。
- 患者情報や保険情報に誤りがないか
- 病名と診療内容が一致しているか
- 算定できない項目を請求していないか
- 薬剤や検査の入力漏れがないか
- 診療報酬改定への対応ができているか
これらの確認を行い、問題がなければ審査支払機関へ提出します。
レセプト提出後はどうなる？
提出されたレセプトは審査支払機関による審査を受けます。
内容に問題がなければ診療報酬が支払われますが、不備や疑義がある場合は返戻や査定が行われることがあります。
返戻された場合は内容を修正し、再請求を行う必要があります。
まとめ
医療事務が毎月10日頃に提出するレセプトは、基本的に前月1日から月末までの診療分です。例えば6月提出なら5月分の診療内容をまとめて請求します。
また、提出前には保険情報や診療内容、点数計算に誤りがないかを医療事務が細かく確認します。このレセプト点検作業は医療機関の収入に直結するため、医療事務業務の中でも特に重要な仕事の一つとなっています。
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